2009 年的《医疗美容项目分级管理目录》里，美容外科四级项目只有五项，颧骨降低术、下颌角肥大矫正术、上下颌骨其他成形术、巨乳缩小术和腹壁成形术，限定在三级整形外科医院，或者设有医疗美容科、整形外科的三级综合医院开展，各省可以调整。四级是美容外科里操作复杂、难度高、风险大的一级。2022 年的《医疗机构手术分级管理办法》对四级手术提出了更多要求，每一例手术前要做多学科讨论，术后至少每年随访一次，出现非计划的二次手术要在三天内组织讨论，医疗机构每季度评估并在院内公开。这五项手术都涉及全身麻醉、较大的创伤和较长的恢复期，做了以后基本回不到原样。本文说明这五项手术对机构、医生和就医者分别意味着什么，以及做之前要确认的事。
四级手术只在三级医院做，确认医生的授权和术前讨论，把恢复期和修复的难度想清楚。
适用人群
考虑颧骨、下颌角、上下颌骨手术的人；考虑巨乳缩小或腹壁成形的人；被非三级医院推荐做「磨骨」「腹壁整形」的人。
立即联系治疗机构或去急诊的情况
· 手术后伤口持续渗血，或者面部、颈部突然明显肿胀，伴呼吸困难，直接打 120
· 发热，伤口红、肿、热、痛加重或流脓
· 突发胸痛、呼吸困难、咯血，或者单侧小腿肿痛，直接打 120
· 面部手术后口角歪斜、闭眼困难
第二、四条，立即联系做手术的医院和医生。详见第 42 篇。
五项手术
颧骨降低术，通过口内或头皮切口，截断并内推颧骨和颧弓，减小面中部的宽度。下颌角肥大矫正术，俗称「磨骨」或「下颌角截骨」，通过口内切口截除或磨削肥大的下颌角，常同时处理咬肌和下颌骨外板。上下颌骨其他成形术，包括颏部截骨、上下颌骨的整体移动等，常用于改善面部的比例和咬合关系，部分需要和口腔正畸配合。
巨乳缩小术，切除部分乳腺组织、脂肪和皮肤，减小乳房的体积并上提，用于乳房过大引起的颈肩背痛、皮肤糜烂和体形困扰。腹壁成形术，切除下腹部多余的皮肤和脂肪，收紧腹壁肌肉，常用于妊娠或大幅减重后的腹部皮肤松垂和腹直肌分离。
为什么是四级
2009 年的目录把操作复杂、难度高、风险大的美容外科项目列为四级，这五项手术都需要全身麻醉，涉及骨骼或大范围的软组织，手术时间长、出血较多，有损伤重要神经血管的可能[1]。2022 年的手术分级管理办法明确，手术分级的依据包括麻醉风险、并发症发生风险、围手术期死亡风险和手术难度[2]。
颌面骨手术靠近面神经、下牙槽神经和颌面部的大血管，可能出现大出血、神经损伤导致的麻木或面瘫、骨愈合不良、两侧不对称；术后口腔和颈部肿胀，严重时影响呼吸。巨乳缩小术可能出现乳头乳晕的血供障碍、感觉改变、瘢痕明显和哺乳功能受影响。腹壁成形术的切口长、范围大，静脉血栓和肺栓塞的风险较高，也可能出现切口愈合不良、积液和皮肤坏死。
对机构和医生的要求
四级项目限定在三级整形外科医院，或者设有医疗美容科、整形外科的三级综合医院开展[1]。诊所、门诊部、二级以下的医院不能做这五项手术，各省如有调整，以当地公布的目录为准。
2022 年的办法对四级手术还有几项具体要求。医疗机构要把四级手术目录向社会公开；医生要获得这项手术的授权，四级手术授权的评估周期不超过一年；每一例四级手术前要进行多学科讨论并记录，内容包括手术指征、手术方式、预期效果、风险和处置预案；术后至少每年随访一次；出现非计划的二次手术，要在三天内组织全科讨论；医疗机构每季度对四级手术进行评估，并在院内公开[2]。
就医者要确认的事
做这五项手术之前，确认几件事。医院是三级医院，四级手术在它公开的目录里，查询方法见第 33 篇。主刀医生是美容外科的主诊医师，在这家医院有这项手术的授权，见第 34 篇。术前有没有做多学科讨论，讨论的结论是什么。麻醉由谁负责，术后在哪里观察，需要住院几天。术后的随访怎么安排，出现并发症时谁来处理。
被非三级医院推荐做这五项手术，或者被告知「我们的医生在大医院做过很多例，在这里做一样」，要停下来。手术能不能在这里做，看的是这家机构的级别和条件，医生的经验替代不了。
恢复期与可逆性
这五项手术的恢复期都以周到月计。颌面骨手术术后面部明显肿胀，需要几周到几个月消肿，进食和张口在一段时间内受限，面部的麻木可能持续更久；巨乳缩小和腹壁成形术后需要穿戴塑形衣，避免用力和弯腰一段时间。手术改变的骨骼和切除的组织回不去，修复手术的难度很高。所以做之前，要比其他项目留出更多的时间，多咨询一两家医院，想清楚这个改变是不是自己长期想要的，见第 5 篇。
常见误区
磨骨、腹壁整形是常规手术，哪里都能做。医生有名，在哪家机构做都一样。手术前没有问术前讨论和授权。恢复期按一两周来安排。觉得效果不满意可以随时改回来。
面诊时可以问的问题
1. 这个手术在你们公开的四级手术目录里吗？
2. 主刀医生对这项手术有没有授权，今年的评估做过吗？
3. 我的手术有没有做术前多学科讨论，结论是什么？
4. 麻醉由谁负责，需要住院几天？
5. 术后的随访怎么安排，出现并发症谁来处理？
今天能做的一件事
考虑这五项手术的，先确认推荐你的医院是不是三级医院，再请医院给你看公开的四级手术目录。
注。证据等级 A。
参考文献
- [1] 卫生部办公厅. 医疗美容项目分级管理目录[Z]. 2009.
- [2] 国家卫生健康委办公厅. 医疗机构手术分级管理办法[Z]. 2022.
本文为医美科普，不构成诊断或治疗建议，不推荐任何机构、医生或产品。是否适合某个项目，以面诊医生的检查和判断为准。注射或手术后出现皮肤发白发紫、视物模糊、呼吸困难、胸痛，请立即联系治疗机构，或前往医院急诊、拨打 120。
作者从事医疗美容机构经营管理工作。本栏目不提及、不推荐任何具体机构，包括作者任职的机构。
于意云 何
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